Z prasy i dla prasy

O kaszlu prawie wszystko - Puls Medycyny, 7.03.2007, Nr 5 (148)

Puls Medycyny - logoKaszel jest jednym z najczęstszych objawów wielu chorób: banalnych przeziębień, poważnych zapaleń płuc i śmiertelnych nowotworów. Wśród przyczyn kaszlu należy także pamiętać o lekach, które mogą go powodować (inhibitory angiotensyny II), zespole zaciekania wydzieliny po tylnej ścianie gardła (post nasal drip syndrom), a także o refluksie żołądkowo-przełykowym (GERD).

Jedną z najczęstszych przyczyn kaszlu jest palenie papierosów i zaprzestanie palenia jest jedynie skutecznym postępowaniem w takiej sytuacji. Kaszel jest objawem chorób i po rozpoznaniu jego przyczyny wymaga leczenia, które go zlikwiduje. Stosowane są w tym celu leki przeciwkaszlowe, wykrztuśne, przeciwzapalne i inne. 
Kaszel jest złożonym odruchem obronnym, pozwalającym na utrzymanie drożności dróg oddechowych. Poprzez zwiększenie klirensu śluzówkowo-rzęskowego kaszel oczyszcza drogi oddechowe ze śluzu, złuszczonych komórek nabłonka, drobnoustrojów, chroni przed aspiracją ciała obcego, ułatwia jego usunięcie.

Składowymi odruchu kaszlowego są: 
-receptory kaszlowe, 
-drogi aferentne (nerw błędny), 
-ośrodek kaszlu w moście w centralnym układzie nerwowym, 
-drogi eferentne, 
-komórki efektorowe. 


Uszkodzenie którejkolwiek ze składowych może doprowadzić do osłabienia lub całkowitego zniesienia odruchu kaszlu. 
Receptory kaszlu znajdują się w drogach oddechowych (błona śluzowa nosa, gardła, krtani, tchawicy, dużych oskrzeli), ale również poza nimi (zewnętrzny przewód słuchowy, błona śluzowa zatok obocznych nosa, żołądek, opłucna, osierdzie, przepona). Można wyróżnić 2 typy receptorów kaszlowych: mechanoreceptory i chemoreceptory, ich pobudzenie może zachodzić na drodze zarówno endogennej [np. mediatory zapalenia (histamina, bradykinina), wydzielina drzewa oskrzelowego], jak i egzogennej (pyłki, ciała obce, dym papierosowy). 
Włókna aferentne odruchu kaszlowego znajdują się w nerwie błędnym i dochodzą do ośrodka kaszlu w moście. Ośrodek ten znajduje się pod kontrolą kory mózgowej, może więc ulegać świadomej modulacji (kaszel nawykowy/psychogenny). 
Drogi eferentne przebiegają w nerwie błędnym, rdzeniu kręgowym (C3-S2), w nerwach ruchowych (językowo-gardłowym, trójdzielnym, przeponowym), zaopatrując głośnię, tchawicę, oskrzela oraz mięśnie wydechowe klatki piersiowej i brzucha. 

Różne rodzaje kaszlu 

Ze względu na charakter kaszel można podzielić na suchy i wilgotny. 
Kaszel suchy może świadczyć o ostrym zapaleniu oskrzeli (infekcja wirusowa), zmianach w obrębie miąższu płuc (zmianach zapalnych, niedodmie, zmianach włóknistych, zawale płuca), zmianach w opłucnej (wysięk, zmiany rozrostowe) oraz w śródpiersiu (guzy). Może być on również objawem zmian związanych z niewydolnością serca i zastojem krwi w płucach. Jeżeli kaszel jest wilgotny, to należy ustalić fizyczne cechy plwociny (ropna o zabarwieniu zielonym lub żółtozielonym, śluzowa - biała lub przezroczysta i śluzowo-ropna, krwista - może być żywoczerwona lub zawierać ciemną krew zhemolizowaną), określić zapach oraz przeprowadzić badania bakteriologiczne i RTG płuc. Zmiany w miąższu płuc i śluzowo-ropna plwocina mogą sugerować rozpoznanie rozstrzeni oskrzeli, mukowiscydozy, odoskrzelowego zapalenia płuc. Odpluwanie krwistej plwociny może świadczyć o gruźlicy, nowotworze płuc, ziarniniaku Wegenera lub zespole Goodpasture'a. 
Kolejnym kryterium podziału jest czas trwania kaszlu. Kaszel trwający dłużej niż 3 tygodnie określamy jako przewlekły, trwający krócej jako ostry. 
Najczęstszymi przyczynami ostrego kaszlu są przeziębienie, zapalenie krtani, ostre zapalenie oskrzeli. U dzieci do 3 r.ż. najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest syncytialny wirus oddechowy (RSV), u dzieci starszych i u młodych dorosłych najczęściej występują zakażenia drobnoustrojami atypowymi, a u dorosłych zakażenia wirusowe i bakteryjne. 
Ostry napad kaszlu może być powikłany: dusznością, bólem ściany klatki piersiowej, zmęczeniem i wyczerpaniem, bólem głowy, zaburzeniami snu, wylewami podspojówkowymi, nudnościami i wymiotami, bradykardią (stymulacja n. X), blokiem układu przewodzącego serca, przepukliną pachwinową lub brzuszną, nadmiernym rozdęciem płuc, omdleniem (wtórnym do wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej, spadku powrotu krwi żylnej oraz zmniejszenia rzutu serca, co prowadzi do przejściowego niedokrwienia mózgu), złamaniem żeber, odmą opłucnową, urazem mięśni międzyżebrowych. 
Ostry kaszel może być zwiastunem/objawem stanów zagrażających życiu, takich jak: zatorowość płucna, kardiogenny obrzęk płuc, zapalenie płuc, zaostrzenie astmy/stan astmatyczny. 

Odpowiednie dawkowanie zapewnia skuteczne leczenie 

Oczywiście wymienione powikłania kaszlu nie są częste i tylko czasami należy o nich myśleć, zwłaszcza u osób chorujących na inne choroby, a nie tylko na banalne przeziębienie czy poważniejszą infekcję grypową. 
Leki stosowane w tych sytuacjach to przede wszystkim preparaty wykrztuśne, jeśli stwierdza się wydzielinę w drogach oddechowych, a chory ma trudności z jej wykrztuszeniem. Do leków stosowanych z powodzeniem wiele lat temu, gdy nie były dostępne inne, nowocześniejsze preparaty, należał 10-procentowy KJ roztwór. Jest to lek skuteczny, ale ma gorzkosłony smak, powoduje zmiany na skórze o charakterze trądzikowym i jest przeciwwskazany u osób z chorobami tarczycy. Obecnie z powodzeniem stosuje się wiele innych substancji rozrzedzających wydzielinę, powodujących zwiększenie jej objętości i "upłynnienie". Są to: gwajafenazyna, acetylocysteina, ambroksol, bromheksyna, dornaza, karbocysteina, mesna. Podając leki mukolityczne i wykrztuśne, tak jak przy stosowaniu wszystkich leków, należy pamiętać o ich prawidłowym dawkowaniu, ponieważ nie ma sensu stosowanie dawek, które są zbyt małe i nie działają (np. właściwa dawka bromheksyny wynosi 4-8 mg 3 razy na dobę). 
Przy stosowaniu niektórych leków (np. acetylocysteiny) często chorzy skarżą się, że lek nasila objawy. Takie wrażenie może być spowodowane uwodnieniem i łatwiejszym spływaniem wydzieliny (również z nosa), co jest dowodem na działanie leku. Należy także pamiętać, że chory przeziębiony czy chorujący na grypę, wysoko gorączkujący zwykle poci się i traci wraz z potem i oddychaniem nawet ponad 2000 ml wody. W celu zapewnienia efektywnego kaszlu i wykrztuszania wydzieliny konieczne jest odpowiednie uzupełnienie płynów, ponieważ wyschnięta wydzielina jest bardziej gęsta, łatwiej przykleja się do ściany oskrzeli i zalega w oskrzelach. 
W kaszlu nieproduktywnym suchym, męczącym napadowym, nie pozwalającym spać stosuje się leki przeciwkaszlowe: dekstrometorfan, kodeinę. W leczeniu kaszlu związanego z nadreaktywnością oskrzeli po zakażeniu układu oddechowego, nawet u osób poprzednio całkiem zdrowych, zaleca się krótkotrwałe stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów. 
Ponadto istnieje wiele różnorodnych preparatów złożonych zawierających leki przeciwkaszlowe i przeciwzapalne (np. paracetamol + kodeina), które mają zastosowanie zarówno w leczeniu przeziębienia i zakażeń wirusowych układu oddechowego, jak i w leczeniu bólu. 
Czasami polecić można również preparaty roślinne łagodzące kaszel lub o działaniu wykrztuśnym. Tak jak większość leków przeciwzapalnych i przeciwkaszlowych są to preparaty sprzedawane bez recepty. Często mają postać syropu lub "cukierków" do ssania. 
Oczywiście, jeśli kaszel związany jest z zakażeniem bakteryjnym, to należy zastosować antybiotyk.  

Źródło: http://www.pulsmedycyny.com.pl/index/archiwum/7885

(C) prof. Anna Doboszyńska