Z prasy i dla prasy

Preparaty wziewne w leczeniu chorych na astmę i POChP - Puls Medycyny, 11.10.2006, Nr 16 (139)

Puls Medycyny - logoW czasie ostatnich 2-3 dziesięcioleci możliwości leczenia wziewnego znacznie się rozszerzyły. Leki wziewne są stosowane zarówno w warunkach szpitalnych w leczeniu stanów nagłych, jak i w warunkach domowych do długotrwałego leczenia, najczęściej chorób obturacyjnych układu oddechowego.

 Celem leczenia preparatami wziewnymi jest dostarczenie w krótkim czasie terapeutycznej dawki leku w postaci cząstek aerozolu. Może być ono prowadzone z zastosowaniem leków w osobistych inhalatorach proszkowych albo z lekiem podawanym pod ciśnieniem (z różnymi nośnikami) lub w postaci aerozolu z nebulizatora. Leki podawane w postaci wziewnej albo nie są dostępne w innych postaciach, albo podawane w ten sposób mają działanie miejscowe i zastosowana dawka leku może być relatywnie większa. Przyczyną stosowania leków w nebulizacji może być również niedostępność leków w inhalatorach pod ciśnieniem lub gdy pacjent jest w ciężkim stanie bądź z innych powodów nie może przyjąć leku z inhalatorka pod ciśnieniem. 

Najczęściej leki wziewne stosuje się w leczeniu chorych na astmę i POChP, zarówno w okresie zaostrzeń choroby w warunkach szpitalnych, jak i w leczeniu domowym, długotrwałym. Poza tym w nebulizacji stosuje się leki przeciwbakteryjne w leczeniu zakażenia P. carini u chorych na AIDS, czasami także w leczeniu zakażeń u chorych z rozstrzeniami oskrzeli i z mukowiscydozą. W medycynie paliatywnej stosuje się niekiedy leki wziewne w objawowym leczeniu kaszlu i duszności, jednak skuteczność takiego postępowania nie jest udowodniona. 

Najczęstsze zastosowanie: astma i POChP 

Astma i POChP są najczęstszymi wskazaniami do stosowania leków wziewnych i obecnie trudno sobie wyobrazić nowoczesne leczenie zgodne z zasadami EBM (Evidence Based Medicine) i współczesną wiedzą bez możliwości podania leku w inhalatorze lub z nebulizatora. Wśród chorych z ciężką postacią astmy i w zaawansowanych stadiach POChP coraz powszechniejsza jest możliwość podawania leku w warunkach domowych z nebulizatora. Najczęściej są to leki przeciwzapalne - glikokortykosteroidy (GKS), rozszerzające oskrzela - betamimetyki i cholinolityki. Należy pamiętać również, że inhalacja roztworu 0,9 proc. NaCl powoduje rozrzedzenie wydzieliny oskrzelowej i ułatwia jej wykrztuszenie. 

Eliminacja procesów zapalnych 

Zanim glikokortykosteroidy w postaci wziewnej dotarły do Polski z Zachodu, stosowano GKS doustne lub we wstrzyknięciach dożylnych bądź domięśniowych. Zamiana leczenia ogólnoustrojowego na wziewne u wielu chorych przyniosła znaczne zmniejszenie objawów niepożądanych występujących przy długotrwałym, ogólnoustrojowym stosowaniu GKS, a jednocześnie leczenie takie u większości chorych okazało się skuteczne. 
Glikokortykosteroidy są w organizmie głównymi regulatorami procesów zapalnych i immunologicznych. Regulacja ta odbywa się na kilku poziomach i obejmuje różnego rodzaju komórki i mechanizmy - od wpływu na różnicowanie i dojrzewanie komórek immunokompetentnych, poprzez wpływ na apoptozę komórek zapalnych, do oddziaływania na geny odpowiedzialne za wytwarzanie białek prozapalnych. Mechanizmy działania GKS są złożone i w dalszym ciągu nie do końca wyjaśnione. Dalsze badania działania GKS w organizmie z pewnością pozwolą na opracowanie leków o jeszcze doskonalszym profilu działania, skuteczniejszych i całkowicie bezpiecznych. 
Wybór leku wziewnego podyktowany jest doświadczeniem lekarza i chorego. Niestety, często także możliwościami finansowymi pacjenta. 
Nowym glikokortykosteroidem wziewnym jest cyklezonid (Alvesco), który jest prolekiem i jako jedyny steroid wziewny może być podawany w jednej dawce dobowej. Jako prolek nie powoduje działań niepożądanych, takich jak grzybica jamy ustnej lub chrypka, ponieważ jego działanie jest możliwe dopiero po enzymatycznej aktywacji przez specyficzną płucną esterazę, a proces ten zachodzi w nabłonku oddechowym. 
Względnie nowymi preparatami GKS wziewnych są łączone w jednym inhalatorze GKS wziewny i długo działający betamimetyk. Są to Seretide (flutikazon z salmeterolem) i Symbicort (budezonid z formoterolem). W wielu badaniach wykazano ich doskonałą skuteczność w leczeniu astmy. 
Leki te są dostępne w Polsce, jednak ponieważ nie są refundowane, a ich cena przekracza możliwości finansowe ogromnej większości chorych, ich stosowanie jest możliwe tylko przez niewielką grupę pacjentów. O możliwość refundacji tych dwóch ww. leków, a także innych, nowych preparatów stosowanych w leczeniu astmy (cyklezonid), astmy o ciężkim i bardzo ciężkim przebiegu (omalizumab) oraz POChP (tiotropium) - refundowanych w większości krajów Unii Europejskiej - wielokrotnie i, niestety, nieskutecznie upominały się stowarzyszenia chorych na astmę i POChP (Polska Federacja Stowarzyszeń Osób Chorych na Astmę, Alergię i POChP, Towarzystwo Przyjaciół Chorych na Astmę). 

Preparaty o działaniu rozkurczowym 

Głównym działaniem biologicznym agonistów receptorów b2-adrenergicznych w układzie oddechowym jest zmniejszenie napięcia mięśni gładkich oskrzeli, co powoduje ich rozkurcz, a klinicznie przejawia się poprawą ich drożności i poprawą wskaźników spirometrycznych. To działanie jest również związane z zapobieganiem skurczowi oskrzeli po inhalacji substancji kurczącej oskrzela (histamina, metacholina) oraz zapobieganiem powysiłkowemu skurczowi oskrzeli. 
Istotne są również inne działania agonistów receptorów b2-adrenergicznych, takie jak: poprawa klirensu śluzowo-rzęskowego, hamowanie uwalniania substancji przekaźnikowych reakcji alergicznych, poprawa czynności mięśnia przeponowego, obniżenie ciśnienia płucnego i zwiększenie frakcji wyrzutowej prawej komory, a być może także ograniczenie obrzęku tkanek i zmniejszenie przewodzenia przez zwoje przywspółczulne w drogach oddechowych. Działanie rozkurczowe ma istotne znaczenie w stanach skurczowych oskrzeli, przede wszystkim w przebiegu astmy, a pozostałe mogą mieć większe znaczenie w POChP. Udowodniono bowiem korzystne działanie leków z tej grupy w POChP, mimo że zgodnie z definicją tej choroby, charakteryzuje się ona słabo odwracalnym, postępującym zmniejszeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Są to leki o długim czasie działania (ok. 12 h), stosowane długotrwale w leczeniu astmy o średnim i ciężkim nasileniu oraz w POChP. W leczeniu nagłej duszności, doraźnie są stosowane b2-mimetyki o krótkim czasie działania. W nagłym nasileniu obturacji podawane są w powtarzanych co 4 godz. nebulizacjach (np. salbutamol 5 mg). W stanie ciężkim, u chorego zaintubowanego, należy pamiętać również o możliwości podania leku do rurki intubacyjnej. 

Zbyt drogie cholinolityki 

Leki cholinolityczne nieselektywnie blokują receptor muskarynowy. Blokowanie w ten sposób receptorów układu przywspółczulnego powoduje rozkurcz oskrzeli, zagęszczenie wydzieliny komórek śluzowych, zahamowanie wydzielania i wytwarzania śluzu, zwolnienie ruchu rzęsek i usuwania śluzu. Do najczęściej stosowanych cholinolityków należą bromek ipratropium (Atrovent) w aerozolu lub nebulizacji i bromek tiotropium (Spiriva) w aerozolu, o długim czasie działania, do stosowania raz na 24 h. Cena tiotropium przekracza możliwości finansowe większości chorych i mimo że lek jest dostępny w aptekach, to z powodu braku refundacji, jego stosowanie jest bardzo ograniczone. Leki z tej grupy są wskazane do stosowania w długotrwałym leczeniu POChP jako lek pierwszego rzutu oraz w leczeniu astmy jako lek drugiego rzutu w zaostrzeniu choroby. Wskazaniem do stosowania cholinolityku jest także mukowiscydoza, a czasem również wodnisty wyciek z nosa. 
Istnieją próby stosowania innych leków w postaci inhalacji, np. insuliny, lub substytucyjne podawanie nikotyny w nikotynowej terapii zastępczej. Skuteczność stosowania nitratów w aerozolu na błonę śluzową jamy ustnej jest udowodniona. W przeszłości podejmowano próby wziewnego stosowania heparyny, kalcytoniny i innych leków, jednak skuteczność takiego leczenia nie została potwierdzona.   

Źródło: http://www.pulsmedycyny.com.pl/index/archiwum/7402 

(C) prof. Anna Doboszyńska